A császármetszések számának növekedésével sokszor halljuk, hogy a születés műtéti útja biztonságosabb a baba számára, s akár jobb az anya számára is. Arról, hogy ez milyen esetekben állja meg a helyét, s melyek a vitatható esetek, Dr. Pethő Boglárka szülész-nőgyógyásszal beszélgettünk.
Egyre nagyobb Magyarországon a császármetszéssel születettek aránya (friss statisztikák és magyarázatok a NEAK oldalán), sokan mondják, különösen egy előzetes császár esetén, hogy ez a biztonságosabb út. Mit gondol erről?
Összességében magát a császármetszés utáni állapotot érdemes leválasztani azokról a körülményekről, terhességi kórállapotokról és olyan anyai alapbetegségről, amelyek előzetes császármetszés nélkül, önmagukban is meghatározzák a szülés módját, császármetszés végzését teszik indokolttá. Az előzményben szereplő császármetszés ténye önmagában nem oka a következő császármetszésnek, így relatív műtéti indikáció. A VBAC (császár utáni hüvelyi szülés) biztonságos lehet a legtöbb esetben. Fontos azonban figyelembe venni, hogy mi volt az oka a korábbi műtétnek, illetve azt is, hogy hány császármetszés vagy más méhen végzett műtét (pl. miómaműtét) szerepel a kórelőzményben. Ha a korábbi császármetszés nem olyan okból történt, mely aktuálisan is fennáll (krónikus anyai betegségek – pl. súlyos anyai szívbetegség), vagy nagy eséllyel megismétlődhet (pl. anyai medencedeformitás mellett a téraránytalanság valószínűsége nagyobb, de magzati veszélyállapot miatt végzett sürgősségi császármetszés ismétlődése csekély), illetve más kockázat nem áll fenn, úgy orvosilag támogatható a szülés. Ebből a néhány kiragadott körülményből is látható, hogy mennyire különböző helyzeteket kell értelmezni, így a kérdés minden esetben egyéni mérlegelést kíván meg. Fontos, hogy a nő részletesen és személyre szabottan ismerje a lehetőségeit és az esetleges vállalt kockázatokat. Speciális eset, amikor a méhen végzett metszés hosszanti irányú (erre kis súlyú koraszülöttek világra segítésekor lehet szükség), ilyen esetben a hegszétválás jelentősen nagyobb rizikója miatt javasolt a császármetszés elvégzése.
Melyek azok az esetek, amikor valóban biztonságosabb?
Előfordul, hogy egy problémamentes terhesség után zavartalannak ígérkező szülés közben olyan komplikációk merülnek fel, amik nem várt orvosi beavatkozást, esetleg sürgősségi császármetszést tesznek szükségessé. Erre példa a lepényleválás, köldökzsinór előesés vagy súlyos szívhangeltérés, mely a magzat méhen belüli veszélyállapotát jelzi. A fenti esetekben nem is a biztonságosabb a megfelelő jelző. Ilyenkor császármetszés elvégzése elengedhetetlen, életmentő lehet. Fontos megkülönböztetni azokat a helyzeteket, amikor egy körülmény vagy szövődmény már a szülés megindulása előtt vagy annak megindulásakor fennáll. Ekkor megelőző céllal végezzük a császármetszést, növelve az anya és a magzat biztonságát. Erre példa a magzat harántfekvése, ikerterhesség esetén a magzatok bizonyos fekvési módozatai, a méhszájon tapadó méhlepény, de az anyai oldalról akár egy aktuálisan zajló gentitálisherpesz-fertőzés is indikációja a császármetszésnek.
Melyek a vitatható esetek? Amikor nem biztonságosabb a császármetszés, csak „kényelmi” okokból javasolják az orvosok?
A tapasztalataim szerint a VBAC-et tervezők körében az egyik legnehezebb körülményt az eredményezi, ha valamilyen terhesség alatt fellépő szituáció miatt bizonyos “határidőn belül” lépéseket kell tenni annak érdekében, hogy a baba egészségesen megszülessen. Amennyiben ezekben az esetekben a szülésindítás feltételei nem optimálisak, gyakrabban javaslunk császármetszést az anya és a magzat érdekében. Ezt kényelmi oknak semmiképpen nem nevezném, hiszen tény, hogy kedvezőtlen méhszájállapot mellett végzett szülésindítás mellett a hegszétválás előfordulása már nem elhanyagolható. Vannak olyan terhességi állapotok, amelyekkel nem minden esetben lehet előre számolni, mint például, ha kialakul egy nehezen egyensúlyban tartható terhességi cukorbetegség, amely már inzulinkezelést igényel, ott bizonyos időintervallumon belül, általában a szülés spontán beindulása előtt érdemes lépéseket tenni, hogy a baba világra jöjjön. Ilyen esetben, császáros előzménnyel, ha a méhszájstátusz és a baba koponyájának elhelyezkedése szülésindításhoz nem kedvező, akkor valószínűleg a császármetszés lesz a jó út. Viszont, ha az anyuka szeretne szülni és a méhszáj státusza nem totálisan kedvezőtlen, akkor még ilyen esetben sem mondhatjuk, hogy feltétlen császármetszéssel kell, hogy végződjön a szülés. Fontosnak tartom hangsúlyozni, hogy ezek nem olyan körülmények, állapotok, amelyeknek a rizikói összeadódnak, hanem ilyen esetben a császár utáni állapot árnyalja, hogy milyen lépéseket érdemes tennünk.
Abszolút császárindikációk a teljesség igénye nélkül: lepényleválás, köldökzsinór-előesés vagy súlyos szívhangeltérés, mely a magzat méhen belüli veszélyállapát jelzi (Fotó: Pexels, Garon Piceli)
Ha eltekintünk attól, hogy valakinek volt előzetes császármetszése, tehát mondjuk első szülésről beszélünk. A baba medencevégű (faros) vagy haránt fekvése esetén miért tartják biztonságosabbnak a császármetszést?
Medencevégű fekvésnél – ha hüvelyi szülés zajlik -, a magzat törzsének megszületése után a magzat feje elakadhat a szülőcsatornában, és ennek szülészeti megoldása komplikált lehet, ez pedig a magzatra nézve életveszélyes állapotot jelenthet. Először szülőknél a medencevégű fekvés mellett a lehetséges szövődmények aránya meghaladja a hüvelyi szülés tényéből fakadó pozitívumokat.
Haránt- vagy ferdefekvés esetén a medence „üres”, és itt a legnagyobb kockázat, hogy egy idő előtti burokrepedésnél a köldökzsinór előesik, a keringés benne akadályozottá válik, és a magzat élete így veszélybe kerül. Bár nagyon szerencsés esetben előfordulhat, hogy a harántfekvésben lévő magzat a terminuson, esetleg a fájások beindulásakor koponyavégű fekvésbe terelődik, azért sajnos ez a ritkább kimenetel. Amennyiben a szülési fájások mellett a harántfekvés továbbra is fennáll, az méhrepedés és magzati oxigénhiány veszélyével fenyeget. Ebben a helyzetben császármetszés nélkül a magzat nem születhet meg, haladéktalanul el kell végezni a beavatkozást.
Mi változott az elmúlt 30 évben, hiszen akkoriban még nem volt kérdés, hogy faros babát is szülhetnek az anyák természetes úton? Nem tanítják már ezt a technikát?
A jelenleg uralkodó profilaktikus (kórmegelőző) szemlélet az oka annak, hogy a medencevégű fekvés mellett egyre ritkábban zajlik hüvelyi szülés. Az ezredforduló környékén a témában elvégzett nagy nemzetközi tanulmányok adatai szerint jelentősen csökkennek a komplikációk, ha császármetszés a szülés választott módja. Különösen először szülő nők esetében az újszülöttkori halálozás és megbetegedések aránya lényegesen kisebb. A fentiek ismeretében sem a szakma szabályai, az orvosi etika, a társadalom – családok elvárása, sem a jogi környezet nem egyeztethető össze a nagyobb rizikó felvállalásával. Ennek következtében minimális számban zajlanak medencevégű fekvés mellett hüvelyi szülések, így a fiatalabb szülészgenerációk gyakorlati tapasztalata is lényegesen kevesebb. A világ legtöbb országában ma már a szakmai ajánlások is ennek megfelelően változtak.
Milyen okok vezethettek oda, hogy nagyon megnőtt hazánkban a császármetszések aránya? Tavaly a szülések 41 százaléka végződött császármetszéssel.
Ez azért nem csak hazai tendencia. A császármetszés napjainkban a leggyakrabban végzett hasi műtét. Az első gyermek vállalása egyre idősebb anyai életkorban következik be. Az orvostudomány, a várandósgondozás fejlődésével ma már súlyosabb anyai betegségek sem képezik terhesség kiviselésének ellenjavallatát. Évről évre nő a mesterséges megtermékenyítéssel fogant terhességek száma, ennek megfelelően emelkedik az ikerterhességek aránya is, mely esetén gyakrabban válik szükségessé császármetszés elvégzése. A méhen végzett műtétek (pl. mióma vagy fejlődési rendellenesség miatt) szintén növelik a császármetszések gyakoriságát. A korszerű műtéti technika mellett az utóbbi évtizedekben a császármetszés utáni szövődmények gyakorisága jelentősen lecsökkent, így igen biztonságosnak tekinthető. Részben talán emiatt is egyre gyakrabban fogalmazódik meg az igény az orvosi javallat nélküli, anyai kérésre végzett császármetszés iránt (ma Magyarországon hivatalosan nem választható a császármetszés – a szerk). Nagyon erős a nőkben az igény arra, hogy mederbe tereljék a dolgokat, hogy úgy érezzék kontroll alatt tartják a folyamatot.
Vitatott császárindokok a teljesség igénye nélkül: előzetes császármetszés, idős szülő nő, szemészeti indokok, lombikkal fogant baba (Fotó: Jonathan Borba, Pexels)
Ez is mindenkinek mást jelenthet.
Igen, valakinek az jelenti a kontrollt, hogy részese a folyamatoknak és nemcsak elszenvedője, míg másoknak az, hogy rábízza magát egy szakértői teamre és adott, előre megbeszélt napon kiveszik a babáját.
Melyik a biztonságosabb szülési forma a babára nézve?
Erre a kérdésre is nagyon nehéz általános választ adni, hiszen minden esetben mások a kiindulási paraméterek mind a magzat mind az anya állapotát illetően, illetve a szülészetben pillanatok alatt jöhetnek olyan fordulatok, melyek azonnali döntést és azonnal reakciót kívánnak meg. Összességében mégis azt mondhatjuk, hogy
élettani terhességet követő, zavartalanul zajló szülésnél a magzat számára a hüvelyi szülés a legkedvezőbb, a legbiztonságosabb.
A pozitívumok elsősorban a méhen kívüli élethez való könnyebb alkalmazkodásban, illetve hosszú távú immunológiai, pszichológiai vetületekben nyilvánulnak meg.
Az anyai kérésre végzett császármetszésre hogyan reagál?
Ilyenkor nagyon részletesen tájékoztatom a kismamát arról, hogy a császármetszés bár rutin, de attól még egy nagyon komoly hasi műtét, annak minden lehetséges szövődményével. Fontos, hogy eloszlassuk a közvélekedésben létező álbiztonság érzetet a tervezett császármetszéssel kapcsolatban. Ha a magzati aspektusokat nézzük, azt is fontos elmondani, hogy – még egy érett, egészséges magzatnál is – vajúdás nélkül nagyobb eséllyel alakulnak ki adaptációs nehézségek rövid távon. Akár emiatt, akár a műtéti körülmények miatt sérülhet az aranyóra, s az első néhány óra harmóniája, amely úgy gondolom, minden tudományos megközelítés és különösebb magyarázat nélkül is minden leendő anyuka szeme előtt ott lebeg. A kulcs az, hogy mindenkit minél szélesebb körben informáljunk mind a biológiai, technikai, mind a pszichológiai aspektusairól a császármetszésnek.
Ha már végképp császár, hogyan lehet segíteni a baba adaptációját a világi életre?
Amennyiben megalapozott szakmai indok nem teszi szükségessé, lehetőség szerint a betöltött 39. hét előtt ne történjen császármetszés. Ilyenkor kisebb arányban kell légzési nehézségekkel számolni. Amennyiben koraszülés kapcsán válik szükségessé a császármetszés elvégzése, ott nagyon lényeges, hogy amennyiben az időfaktor megengedi, az édesanya magzati tüdőérlelő kezelésben részesüljön.
Azt szokták mondani, hogy indokolatlanul elvégzett császármetszésért még senkit nem pereltek be, ellenben a nem időben elvégzett műtét miatt már igen. Ez áll annak a hátterében, hogy a VBAC-et még nagyon sok intézményben nem támogatják?
Én azt látom, hogy ebben talán van javulás, sok intézményben egyre korszerűbb a szemlélet. Bár a VBAC melletti szülészorvosi jelenlét talán még a szokásosnál is szorosabb megfigyelést és sok esetben nagyobb türelmet kíván meg, mégsem gondolom, hogy ez visszatartó erő volna. A szövődményektől való félelem sokkal inkább. Hiszen, ha megtörténik a hegszétválás, annak ellátása nagyon komoly felkészültséget és team munkát igényelhet. Kellő odafigyelés és a szakmai szabályok betartása mellett a fatális szövődményeknek előfordulása szerencsére minimális.
Olvass tovább, tájékozódj!
- Kiss Verus: Hegmesék - a császármetszésen innen és túl, 2021. (magánkiadás)
- Michel Odent: Császármetszés, Napvilág Születésház, 2004.
- Ingyenes mobilalkalmazás császárral szült/szülő édesanyáknak (Android/iOS)
- Beszélgetés dr. Pető Boglárkával császármetszésről, VBAC-ről, tájékozódásról a témában, a Babagenetika Egyesület szervezésében
- Császárvonal zárt facebook csoport
Nyitókép: freepik.com/serhii_bobyk
