"Előkerült az első szülésem utáni zárójelentésem, amit el is olvastam újra. 5 év után is felháborító, hiszen teljesen más van benne leírva, mint ami történt. Vitába lehet szállni? Egyáltalán miért történik ez meg? Az én esetemben az van írva, hogy (jósló) fájásokkal mentem be a kórházba. Nem így történt, az orvos mondta az időpontot, hogy mikor kell befeküdnöm." Olvasói kérdés, melyre a betegjogász válaszolt betegjog sorozatunkban.

Mi és a betegdokumentációnk

Egészségügyi vagy betegdokumentációnak nevezzük a gyógykezelés, így szülésünk során a betegellátó tudomására jutott egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzést, nyilvántartást vagy bármilyen más módon rögzített adatot, függetlenül annak hordozójától vagy formájától. Ebbe tartozik a zárójelentésünk is, amit a kórházból való hazabocsájtásunk alkalmával kapunk kézhez. Amennyiben ezt olvasva úgy véljük, az hiányos vagy pontatlan, jogosultak vagyunk a dokumentáció kiegészítésének vagy kijavításának a kezdeményezésére, amelyet a kezelőorvos, illetve más adatkezelő a dokumentációra saját szakmai véleményének feltüntetésével jegyez rá.

Fontos, hogy javítás esetén a hibás egészségügyi adatot az adatfelvételt követően törölni nem lehet, azt úgy kell kijavítani, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható legyen. Az adatkezeléssel összefüggő törvényekben foglaltakkal összhangban az egészségi állapottal kapcsolatos dokumentációval az egészségügyi szolgáltató, az abban szereplő adataival a beteg rendelkezhet.

Mit tehetünk?

Az egészségügyi dokumentáció kijavítását, kiegészítését lehet kérni, azt a kezelőorvos köteles elvégezni, de azt azzal kapcsolatos véleményét is feltüntetheti a dokumentációban. Célszerű minden orvos-beteg találkozásról írásos dokumentációt kérni, benne feltüntetve a szóban elhangzottakat is.

Mi lehet emögött?

A dokumentációnak biztosítani kell a beteg kórtörténetének és a végzett beavatkozásoknak valósághű nyomonkövethetőségét. A pontosan vezetett egészségügyi dokumentáció jogi és igazságügyi orvostani szempontból is nagyon fontos, mivel segítséget nyújthat egy jogvita esetén a tényállás tisztázásában. Azokban az esetekben, amikor nincs megfelelően dokumentálva a betegellátás folyamata, nagyon nehéz az ellátó intézménynek azt bizonyítani, hogy mindent megtett, illetve megfelelő módot választott a beteg helyes ellátása érdekében.

Az egészségügyi törvény (Eütv.) szerint a kezelőorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül szabadon megválassza az adott esetben alkalmazandó, általa ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást. A választott kezelési módszer alkalmazhatóságának feltétele, hogy

• ahhoz a beteg az Eütv. szerinti tájékozott beleegyezését adja, valamint
• a beavatkozás kockázata kisebb legyen az alkalmazás elmaradásával járó kockázatnál, illetve
• a kockázat vállalására alapos ok legyen.

Ez alapján, tehát egyrészt, ha nem nyújtanak megfelelő tájékoztatást a beteg számára az kezelési lehetőségekről és annak kockázatairól, akkor nem hozzák őt döntési helyzetbe és ténylegesen az orvos dönt a beavatkozás fajtájáról a beteg helyett, aki esetleg a megfelelő tájékoztatás mellett nem vállalta volna az adott beavatkozást.

Másrészt az anya kérésére vagy az orvos önkényes választására programozott császármetszés csak akkor végezhető, ha az szakmailag indokolt, vagyis ha a hüvelyi szülés kockázata nagyobb vagy közel azonos, mint a császármetszésé. Vagyis: amennyiben szakmai szempontok alapján a hagyományos szülésnek minimális a kockázata, a programozott császármetszés nem végezhető el. A szakmailag indokolatlan programozott császármetszés elvégzése jogszabályba ütközik. 

Sok esetben ennek elfedésére, a szakmai indokoltság megalapozására kerülnek a betegdokumentációba olyan megállapítások, ami nem teljesen fedik a valóságban történteket.

Példaként lehet említeni egy kártérítési per során az orvosi dokumentációval kapcsolatban hozott bírósági véleményt, miszerint az orvos által kiadott lelet megállapításaiban eltérés volt azon, amit a hatóságnak küldött meg, és amit a betegnek, ami így a per során hiteltelenné vált, de egyébként sem lehet az orvosi gyakorlatban egyetlen leletre bizonyossággal támaszkodni.

Ennek persze az is lehet az oka, hogy a dokumentációs kötelezettség gyorsítása miatt az orvosok néha figyelmetlenek, vagy felhasználnak rutin megfogalmazásokat, bekezdés paneleket. Azt azonban érdemes tudni, hogy az ún. „piszkált” egészségügyi dokumentáció bíróságon való bemutatása hamis magánokirat felhasználása bűncselekményének minősül, az esetleg a bíróságon tanúként pl. a beteg tájékoztatására vonatkozó hamis adatok közlése pedig hamis tanúzás bűncselekményét meríti ki az egészségügyi dolgozó részéről.

Ha perre megyünk

A császármetszés kapcsán azt is érdemes megemlíteni, hogy hazánk bírói gyakorlata a császármetszést tartja biztonságosabb eljárásnak, és a hüvelyi szülési módszert kell az egészségügyi szolgáltatónak, orvosnak indokolnia (hogy nem állt fenn a császármetszés javallata), és bizonyítania, hogy a császármetszés elvégzése esetén sem lett volna nagyobb esély a magzat károsodásának megakadályozására. Ennek is tulajdonítható a manapság megfigyelhető ún. defenzív medicina kialakulása, amikor

az orvos nem azt nézi, mi baja lehet a betegnek, hanem azt, hogy neki személyesen milyen problémája származhat a beteg ellátásából, ha annak során valami nem jól sikerül.

Ezért tapasztalható a császármetszések számának emelkedése. Az orvosok nem kockáztatják a magzatra nézve veszélyesebb hüvelyi szülést, hiszen a kártérítési perek jelentős részét a hüvelyi úton világra jött, oxigénhiány miatt károsodott gyermek miatt indítják. Így megnő a császármetszések száma, amelyek alkalmazása nem minden esetben indokolt, azonban esetleges hiba esetén alacsonyabb összegű kárt eredményeznek.

Ha kérdésed van, várunk Magyarország legnagyobb császáros édesanyákból álló közösségébe szakértőinkkel!